Hacerse usuari@ de Pangea


Nos agradaría ser usuari@s de PANGEA
Nombre entidad:          


Domicilio  Código P. Localidad Comarca/Provincia/País Teléfono Fax CIF
He conocido Pangea por:

Me agradaría ser usuari@ de PANGEA
Nombre y apellidos:      
Vinculado a la entidad:  

Domicilio  Código P. Localidad Comarca/Provincia/País Teléfono Fax NIF
He conocido Pangea por:

Sólo para organizaciones:

-Breve descripción de la organización:


-Temas de interés: (marca con una x los de interés para tu organización).

Datos de conexión
Nombre preferido de usuari@ en Pangea: (hasta 15 letras o números, sin signos de puntuación. Será el nombre que tendrá tu/vuestro buzón de correo)

Buzones de correo (cuentas personales):

2a buzón de correo

Buzones de correo (cuentas de asociaciones):

2a buzón de correo

3r buzón de correo

4o buzón de correo

5o buzón de correo

 

Quiero/queremos contratar otros servicios adicionales (especificar cuales):



El/la abajofirmante se compromete a que la actividad desarrollada en Pangea no tendrá, en ningún caso, ánimo de lucro.

Fecha:
Firma:



Forma de pago (rellenar todos los datos)

Nombre y apellidos:   

(tal como aparece en la tarjeta/libreta/cuenta)


Banco/caja:                
Domicilio agencia       
CP         Población
Núm: entidad    oficina    control    núm cuenta


Autorizo a "Comunicació per a la Cooperació" y/o a "Pangea: Internet Solidari" a que carguen el importe de los servicios solicitados.

Fecha:
Firma:





Estos datos se incorporarán en el fichero de socios/as de la Associació Comunicació per a la Cooperació - Pangea y serán tratados de acuerdo con la Ley 15/1999, de 13 de diciembre de 1999, de Protección de Datos. Los socios/as tienen derecho a acceder, rectificar o cancelar sus datos mediante comunicación escrita dirigida a la Associació Comunicació per a la Cooperació - Pangea; con sede social en la calle Jordi Girona Salgado 31, Edificio PL-Pangea, 08034 Barcelona.