Full de subscripció a Pangea

Ens agradaria ser socis/ies de PANGEA 
Nom entitat:           


Domicili  
Codi P.       Localitat 
Comarca/Província/País 
Telèfon      Fax 	CIF 
He conegut Pangea per:

M'agradaria ser soci/a de PANGEA 
Nom i cognoms:         
Vinculat a l'entitat:  


Domicili  
Codi P.      Localitat 
Comarca/Província/País 
Telèfon    Fax 	NIF 

He conegut Pangea per:
Només per organitzacions:

- Breu descripció de l'organització:


- Temes d'interés: (marca amb una x els d'interés per la teva organització).

Dades connexió
Nom preferit d'usuari a pangea: (fins a 15 lletres o números, sense signes de puntuació. Serà el nom que tindrà la teva/vostra bústia de correu)

Bústies de correu (per comptes personals):

2a bústia de correu

Bústies de correu (per comptes d'associacions):

2a bústia de correu

3a bústia de correu

4a bústia de correu

5a bústia de correu

 

Vull/volem contractar altres serveis adicionals (especificar quins):

 

El/la sotasignant es compromet a que l'activitat desenvolupada a Pangea no tindrà, en cap cas, ànim de lucre.

Data:
Signatura:

Forma de pagament (omplir totes les dades)

Nom i cognoms:   

(tal com apareix a la targeta/llibreta/compte)


Banc/caixa:          
Domicili agència   
CP         Població
Núm: entitat    oficina    control    núm cuenta


Autoritzo a Comunicació per a la Cooperació i/o a "Pangea: Internet Solidari" a que carregui l'import dels serveis sol·licitats

Data
Signatura:


Aquestes dades s’incorporaràn al fitxer de socis/ies de l’Associació Comunicació per a la Cooperació - Pangea seràn tractades d’acord amb la Llei 15/1999, del 13 de desembre de 1999, de Protecció de Dades. Els/les socis/ies tenen dret a accedir, rectificar o cancel·lar les seves dades personals mitjançant comunicació escrita dirigida a l’Associació Comunicació per a la Cooperació - Pangea; amb seu social al carrer Jordi Girona Salgado 31, Edifici PL-Pangea, 08034 Barcelona.