Nom entitat:           

Nom i cognoms:         

Dades connexió
Nom preferit d'usuari a pangea:

Altres serveis dels que disposo i que han de donar-se de baixa també (especificar quins):

Mitjançant el present formulari prego que, a la seva recepció o al final del darrer períodeo anual cobert per la meva darrera quota feta efectiva, em donin de baixa com a usuari/ia de Pangea i eliminin tots els serveis dels que disposo com a tal.

Data
Signatura:

(Opcional)

A Pangea tractem de millorar dia a dia la nostra feina per tal que els serveis i projectes que duem a terme siguin d'utilitat per a tots/es els/les nostres socis/ies i també per altres entitats i moviments socials en general. Conèixerr la teva/vostra opinió i, potser també, el motiu que et/us porta a donar-te/-vos de baixa podria ajudar-nos en la nostra tasca de millorar. Si volguessis ajudar-nos amb alguns comentaris t'estaríem molt agraïts/ides.

Aquestes dades s’incorporaràn al fitxer de socis/ies de l’Associació Comunicació per a la Cooperació - Pangea seràn tractades d’acord amb la Llei 15/1999, del 13 de desembre de 1999, de Protecció de Dades. Els/les socis/ies tenen dret a accedir, rectificar o cancel·lar les seves dades personals mitjançant comunicació escrita dirigida a l’Associació Comunicació per a la Cooperació - Pangea; amb seu social al carrer Jordi Girona Salgado 31, Edifici PL-Pangea, 08034 Barcelona.