ILGA 81 Kolenmarkt B 1000 Brussel·les Bèlgica Tel / Fax: +32 2 502 2471 e-mail: ilga@ilga.org http://www.ilga.org

SUBSCRIPCIÓ AL MANIFEST DE LA ILGA DE DRETS HUMANS
Formulari per a subscripció del manifest per a Organitzacions i Persones individuals.

Si és una organització, nom de l'organització:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Nom del membre de l'organització o persona individual que signa el manifest:

_________________________________________________________________

Adreça de l'organització o persona individual:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Ciutat:

_________________________________________________________________

País:

_________________________________________________________________

Telèfon:

_________________________________________________________________

Fax:

_________________________________________________________________

e-mail:

_________________________________________________________________

Data:

_______________________________

Signatura: